申领人姓名

身份证号

申领人社保编号

联系电话

申领人户籍地或失业前单位所在地

申领条件

（请勾选）

£2020年3月1日至12月31日期间，新增领取失业保险金期满仍未就业的失业人员

£2020年3月1日至12月31日期间，新增不符合领取失业保险金条件的参保失业人员

期满时间/退工停保时间

有无市民卡（有市民卡请在右框打√）

有市民卡£

*如无市民卡，请在下栏填写申领人本人开户行及银行卡号。

无市民卡人员填写申领人开户行

银行卡号

申领人签名：

日期：